COVID-19 : une limitation thérapeutique excessive au pic de l’épidémie ? - Sixt, T. (Med Mal Infect, 2020)
INTRODUCTION: Les manifestations de la COVID-19 vont d’un syndrome grippal à un syndrome de détresse respiratoire aiguë nécessitant un séjour prolongé en réanimation. Compte tenu de la hausse conséquente de l’activité au moment du pic de l’épidémie, notamment en réanimation, de nombreuses décisions de limitation thérapeutique ont été prises, soulevant des problématiques éthiques. La question se pose donc de savoir si, au vu du débordement des services hospitaliers, nous n’avons pas été plus restrictifs qu’habituellement concernant ces limitations. MATÉRIELS ET MÉTHODES: Tous les patients hospitalisés dans notre service pour une COVID-19 confirmée par PCR entre le 26 février et le 30 avril 2020 ont été inclus. De façon systématique, le niveau d’engagement thérapeutique était défini dès l’entrée du patient dans le service. Pour chaque patient, nous avons recueilli, via le dossier médical informatisé, les antécédents, le mode de vie (dont l’autonomie), la clinique, la biologie et l’imagerie initiale ainsi que l’évolution. Nous avons comparé les patients limités et non limités afin d’évaluer les caractéristiques des différentes populations et l’impact d’une limitation de soins. RÉSULTATS: Sur la période, 222 patients étaient inclus dont une majorité d’hommes (123, 55 %) avec un âge médian de 70,1 ans. Une limitation thérapeutique a été décidée pour 67 patients (32 %). La décision était prise dans la majorité des cas par les médecins du service (49 patients, 73 %) suivis par les réanimateurs (13 patients, 19 %). Les patients limités étaient significativement plus âgés (80 vs 63,3 ans, p < 0,001), avec plus de comorbidités comme le témoigne les scores de Charlson avec et sans l’âge significativement plus élevés respectivement à 6 (vs 3, p < 0,001) et 2 (vs 1 p < 0,001). Les patients limités étaient significativement plus atteints de maladies cardiovasculaires (55 patients [82 %] vs 74 patients [59 %], p < 0,001), de troubles cognitifs (36 patients [54 %] vs 11 patients [8 %], p < 0,001). Parmi ceux qui vivaient à domicile, les patients limités étaient plus dépendants (46 patients [70 %] vs 14 patients [10 %], p < 0,001). La présentation initiale était plus sévère chez les patients limités comme l’atteste le NEWS2 (6 vs 5, p = 0,03) avec plus de classe NEWS2 de risque élevée (36 [54 %] vs 48 [34 %], p = 0,012). Les patients limités présentaient significativement plus de confusion (26 [39 %] vs 10 patients [7 %], p < 0,001) et de dyspnée (50 [75 %] vs 85 patients [59 %], p = 0,024). Leur évolution était plus souvent défavorable (décès) que les patients non limités (décès ou transfert en réanimation) (33 [49 %] vs 31 patients [21 %], p < 0,001). CONCLUSION: Dans cette étude, les patients limités dès leur prise en charge initiale étaient plus âgés, avec plus de comorbidités dont plus de troubles cognitifs et présentaient un tableau initial plus sévère, avec une évolution plus souvent défavorable. Ces données semblent concorder avec les pratiques de décision d’engagement thérapeutique en dehors d’une période épidémique.